Semmelweis Egyetem, ÁOK, Belgyógyászati és Onkológiai Klinika, Budapest
A 72 éves férfi anamnézisében 27 éve fennálló és tizenkilenc éve inzulinnal kezelt 2-es típusú diabetes mellitus, hipertónia, alsó végtagi mélyvénás thrombosis, térdízületi arthrosis, krónikus granulomatosus colitis, depresszió szerepeltek.
Diabeteses polyneuropathiája 30 éve ismert, a beteg 2015 óta áll neuropathiacentrumunk gondozása alatt. 2016-ban a jobb IV. lábujj osteomyelitise miatt metatarsus-resectio történt. 2016-ban, 2018-ban és 2019-ben obliteratív verőérbetegség miatt bal a. tibialis anterior, illetve a. peronea PTA, illetve stent-implantatio; angina pectoris miatt 2017-ben és 2019-ben coronarographia és LAD, CX, illetve RCA DES implantatio történt. 2018-ban az ismétlődő hypoglykaemiák miatt – a beteg magas kardiovaszkuláris kockázatát is figyelembe véve – a beteg intenzifikált inzulinkezelését két lépcsőben bázisanalóg+GLP-1-receptoragonista kezelésre állítottuk át.
A jelen felvételére kedvezőtlen szénhidrátanyagcsere-helyzet (HbA1c: 11%), ismételt elesések miatt kerül sor. Az obezitásban (BMI: 39,2 kg/m2) is szenvedő beteg esetében a korábban beállított SGLT-2-gátló, illetve GLP-1-receptoragonista kezelés dózisát emeltük, aminek hatására vércukrai céltartományba kerültek. Mind a négy végtagra kiterjedő, distalis túlsúlyú fájdalmas neuropathiás fájdalmai kapcsán a beteg már évek óta kombinált oki és tüneti kezelésben részesült: alfa-liponsav és benfotiamin, valamint duloxetin és pregabalin szedése mellett is típusos alsó végtagi, dominálóan éjszakai neuropathiás fájdalmai jelentkeztek. Neuropathiavizsgálat során súlyos hypaesthesiás típusú szenzoros károsodás volt igazolható mind a négy végtagon, a Neurometerrel (Neurotron Inc, Baltimore, USA) mért áramérzet-küszöbértékek (CPT: 9,99 mA mindhárom szenzoros rostféleségen), a Vibratip, a Tiptherm, a monofilamentum (0/5 minden végtagon) és a Q-Sense (Medoc Ltd., Yamat Rishai, Israel) készülékkel mért hőérzet-küszöbértékek tekintetében is. Kalibrált hangvillával az alsó végtagokon a vibrációérzet teljes kiesése (0/8), a felső végtagokon súlyos vibrációérzet-csökkenés (4/8) volt megállapítható. Közepesen súlyos fokú kardiovaszkuláris autonóm neuropathia is fennállt. A gyakori elesések hátterében kóroki tényezőként egyrészt a súlyos fokú szenzoros hypaesthesia, másrészt az orthostaticus hypotonia volt igazolható, felállást követően a beteg szisztolés vérnyomása 32 Hgmm-t csökkent. A beteg esetében tehát részben extrém mértékű neuropathiás deficit, részben egyidejűleg szokatlanul súlyos fokú neuropathiás fájdalom is fennállt. Az eddigiekben alkalmazott négyes kombináció (két oki és két tüneti szer együttes adása) nem kielégítő terápiás effektusára való tekintettel kiegészítő kezelésként plazmaferezist alkalmaztunk, emellett a kezelést opioid származék adásával egészítettük ki, összességében igen kedvező eredménnyel. Klinikai észlelése során a vércukorértékek csaknem normalizálódtak, ami a diéta betartásában meglevő jelentős tartalékokra enged következtetni.
A neuropathia diabetica egyes ritka esetekben egyidejűleg járhat extrém mértékű neuropathiás károsodással és neuropathiás fájdalommal. A kezelés összetevőjeként alapvető a megfelelő glikémiás kontroll biztosítása. Fontos összetevő az oki és tüneti szerek alkalmazása. Emellett egyes esetekben szükséges lehet a terápia opioid készítményekkel, valamint plazmaferezissel történő kiegészítése. A plazmaferezis terápiás hatása fájdalmas diabeteses neuropathiában a „metabolikus endotoxaemia”, illetve a proinflammatorikus mediátorok eliminációjának következménye lehet.
Diabetologia Hungarica 2020; 28(Suppl.1): 70-72.